Pályázati adatlap 

       a  „Vakok Lakásgondjainak Megoldását Támogató Alapítvány”

2016. évi pályázatához

1.	Név:	
2.	Születési  név:	
3.	Anyja neve:	
4.	Születési hely ………………………………………………………………………..
5.	Születési idő:	

6.	Állandó lakcím:	
7.	Budapesti lakcím:	
8.	Értesítési cím:	
9.	Egyéb elérhetőség:
Telefon (vezetékes):	
                    (mobil): ………………………………………………………………………
      E-mail: ……………………………………………………………………………….

10.	MVGYOSZ törzsszám:	
11.	Személyi igazolvány száma:	

12.	Jelenlegi foglalkozása:
	
13.	Munkahely, / vállalkozás /, oktatási intézmény neve, címe:	

14.	Az igénylő rendszeres havi jövedelme:

S.sz.	Jövedelemforrás megnevezése	Összege      	
1.	Munkából származó havi jövedelem		
2.	Nyugellátás (öregségi-, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, stb.):		

3.	Rokkantsági, rehabilitációs ellátás (korábban: rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, stb.): 
Rehabilitációs járadék:
Szociális ellátások (fogyatékossági támogatás, vakok személyi járadéka, rokkantsági járadék, stb.):		

4.	Gyermekekkel kapcsolatos ellátások (családi pótlék, iskoláztatási támogatás, stb.):		

5.	Egyéb: 		
Összesen:		
15.  A pályázóval közös háztartásban élő családtagok havi jövedelme:
A pályázóhoz fűződő rokoni kapcsolat (házastárs, élettárs, gyermek, szülő, stb.)     

15. ) A. : …………………………………………………………………………… 

S.sz.	Jövedelemforrás megnevezése	Összege      	
1.	Munkából származó havi jövedelem		
2.	Nyugellátás (öregségi-, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, stb.):		

3.	Rokkantsági, rehabilitációs ellátás (korábban: rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, stb.): 
Rehabilitációs járadék:
Szociális ellátások (fogyatékossági támogatás, vakok személyi járadéka, rokkantsági járadék, stb.):		

4.	Gyermekekkel kapcsolatos ellátások (családi pótlék, iskoláztatási támogatás, stb.):		

5.	Egyéb: 		
Összesen:		

       15. ) B. : ……………………………………………………………………………… 

S.sz.	Jövedelemforrás megnevezése	Összege      	
1.	Munkából származó havi jövedelem		
2.	Nyugellátás (öregségi-, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, stb.):		

3.	Rokkantsági, rehabilitációs ellátás (korábban: rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, stb.): 
Rehabilitációs járadék:
Szociális ellátások (fogyatékossági támogatás, vakok személyi járadéka, rokkantsági járadék, stb.):		

4.	Gyermekekkel kapcsolatos ellátások (családi pótlék, iskoláztatási támogatás, stb.):		

5.	Egyéb: 		
Összesen:		

   16. A család havi jövedelme, összesen: (14. + 15. / A. + 15. / B. pont) 

       ………………………………………………Ft              

            17.  Eltartottak:

	Életkor	A pályázóhoz fűződő rokoni kapcsolat	
1.			
2.			
3.			
4.			

  18.  A család egy főre eső havi jövedelme:  ………………………………….Ft

        19.  Jelenlegi lakáskörülmények leírása. (Külön lapon is folytatható):

	

	

	

20.  A vagyoni helyzet bemutatása: (a pályázó, valamint a vele közös háztartásban együtt élő családtagok vagyoni helyzetének bemutatása)

	

	

	

 21.  A támogatás segítségével megvalósítandó konkrét cél részletes ismertetése (a megvásárolandó vagy építendő lakás bemutatása, meglévő lakás felújítása esetén – a felújítási munkák leírása, a tervezett összköltség). Az ismertetéshez kérjük a rendelkezésre álló dokumentumok csatolását (mindenképp szükséges a pályázattal érintett ingatlan tulajdonjogával kapcsolatos iratok, valamint felújítás esetén legalább árajánlat csatolása. Amennyiben a pályázó lakáshitel törlesztéshez igényel támogatást, akkor a hitelszerződést is mellékelni kell)! 

		

		

	   
        22. Az alapítványtól igényelt pénzösszeg (legfeljebb 200.000 Ft):

        23.  A megvalósítandó célra fordítható más forrásokból származó összeg 
           (pl. munkahelyi vagy banki hitel, saját megtakarítás, stb.)

		

		

          24.  Adott-e már be pályázatot alapítványunkhoz?           Igen - nem
            Ha igen, mikor?	
            Kapott-e támogatást alapítványunktól?                           Igen - nem
            Ha igen, mikor, milyen összegben? 	
    
          25.  Egyéb közlendők:	

	

           Budapest, 2016. ……..…………    …..
      
            a pályázó aláírása

Figyelem! A pályázat beadását követően az Alapítvány semmilyen hiánypótlást vagy további kiegészítést nem kér, kizárólag az elbíráláskor rendelkezésére álló adatok alapján dönt. Ezért minden pályázó alapvető érdeke, hogy a beadott pályázat teljes körűen, részletesen és egyértelműen tartalmazza a szükséges információkat. Lehetőleg dokumentumokkal is alátámasztva, de ezek hiánya önmagában nem akadályozza a pályázat elfogadását.

A pályázat személyesen leadható  vagy postai úton is eljuttatható: 
a Vakok és Gyengénlátók Közép – magyarországi Regionális Egyesületének Irodájába (1147 Budapest, Hermina út 57., postafiók: 1380 Budapest, Pf. 1075), 
illetve a Hermina Egyesülethez (1147 Budapest, Hermina út 47., Pf. 1406 Budapest, Pf. 40.)

Határidő: 2016. május 9.  
                                                       Ügyintézési díj: 1000 Ft

Nyilatkozat

a „Vakok Lakásgondjainak Megoldását Támogató Alapítvány”
2016. évi pályázatához

Alulírott pályázó hozzájárulok, hogy a jövedelmi, vagyoni helyzetemre vonatkozó személyes adataimról az Alapítvány a megfelelő állami szervektől felvilágosítást kérhessen.
Egyúttal kijelentem, hogy a pályázatban általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a pályázat adatait az Alapítvány minden, jogszabályban nem tiltott módon jogosult ellenőrizni.
Kijelentem továbbá, hogy a Vakok Világa 2016. márciusi számában megjelent pályázati feltételeknek mindenben megfelelek, velem szemben kizáró ok nem áll fenn.

Budapest, 2016.   …………………

                                                                                         

 a  pályázó aláírása