Pályázati adatlap

A „Vakok Lakásgondjainak Megoldását Támogató Alapítvány”

2020. évi pályázatához
(az alapítvány az itt megadott adatokat kizárólag a pályázat elbírálásával kapcsolatos eljárása során kezeli, nem nyertes pályázat esetén azonnal megsemmisíti, a nyertes pályázókkal pedig további megállapodást köt az adatok kezelésére)

1.	Név:      
2.	Születési név:      
3.	Anyja neve:      
4.	Születési hely:      
5.	Születési idő:      
6.	Állandó lakcím:
Irányítószám:     
Település:      
Utca, házszám:      
7.	Budapesti lakcím:
Irányítószám:     
Utca, házszám:      
8.	Értesítési cím:
Irányítószám:     
Település:      
Utca, házszám:      
9.	Egyéb elérhetőség:
Vezetékes telefonszám: +36      
Mobil telefonszám: +36      
E-mail:      
10.	MVGYOSZ törzsszám:      
11.	Személyi igazolvány száma:      
12.	Jelenlegi foglalkozás:     
13.	Munkahely, / vállalkozás /, oktatási intézmény neve, címe:
     

14.	Az igénylő rendszeres havi jövedelme

S.sz.	Jövedelemforrás megnevezése	Összege      	
1.	Munkából származó havi jövedelem	     
	
2.	Nyugellátás (öregségi-, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, stb.):	     
	
3.	Rokkantsági, rehabilitációs ellátás (korábban: rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, stb.): 
Rehabilitációs járadék:
Szociális ellátások (fogyatékossági támogatás, vakok személyi járadéka, rokkantsági járadék, stb.):	     
	
4.	Gyermekekkel kapcsolatos ellátások (családi pótlék, iskoláztatási támogatás, stb.):	     	
5.	Egyéb: 	     	
Összesen:	     	

15.	A pályázóval közös háztartásban élő családtagok havi jövedelme:

A pályázóhoz fűződő rokoni kapcsolat (házastárs, élettárs, gyermek, szülő, stb.)

a.	Rokoni kapcsolat:      

S.sz.	Jövedelemforrás megnevezése	Összege      	
1.	Munkából származó havi jövedelem	     
	
2.	Nyugellátás (öregségi-, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, stb.):	     
	
3.	Rokkantsági, rehabilitációs ellátás (korábban: rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, stb.): 
Rehabilitációs járadék:
Szociális ellátások (fogyatékossági támogatás, vakok személyi járadéka, rokkantsági járadék, stb.):	     
	
4.	Gyermekekkel kapcsolatos ellátások (családi pótlék, iskoláztatási támogatás, stb.):	     
	
5.	Egyéb: 	     
	
Összesen:	     

b.	Rokoni kapcsolat:      

S.sz.	Jövedelemforrás megnevezése	Összege      	
1.	Munkából származó havi jövedelem	     
	
2.	Nyugellátás (öregségi-, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, stb.):	     
	
3.	Rokkantsági, rehabilitációs ellátás (korábban: rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, stb.): 
Rehabilitációs járadék:
Szociális ellátások (fogyatékossági támogatás, vakok személyi járadéka, rokkantsági járadék, stb.):	     
	
4.	Gyermekekkel kapcsolatos ellátások (családi pótlék, iskoláztatási támogatás, stb.):	     
	
5.	Egyéb: 	     
	
Összesen:	     

16.	A család havi jövedelme, összesen: (14.+15.A.+15.B. pont):       Ft

17.	Eltartottak:

	Életkor	A pályázóhoz fűződő rokoni kapcsolat	
1.	  	     
	
2.	  	     
	
3.	  	     
	
4.	  	     

18.	A család egy főre eső havi jövedelme:   Ft

19.	Jelenlegi lakáskörülmények leírása.      

20.	A vagyoni helyzet bemutatása: (a pályázó, valamint a vele közös háztartásban    együtt élő családtagok vagyoni helyzetének bemutatása)      

21.	A támogatás segítségével megvalósítandó konkrét cél részletes ismertetése (a megvásárolandó vagy építendő lakás bemutatása, meglévő lakás felújítása esetén – a felújítási munkák leírása, a tervezett összköltség). Az ismertetéshez kérjük a rendelkezésre álló dokumentumok csatolását (mindenképp szükséges a pályázattal érintett ingatlan tulajdonjogával kapcsolatos iratok, valamint felújítás esetén legalább árajánlat csatolása. Amennyiben a pályázó lakáshitel törlesztéshez igényel támogatást, akkor a hitelszerződést is mellékelni kell)!
     

22.	Az alapítványtól igényelt pénzösszeg (legfeljebb 300.000….. Ft):       Ft.

23.	A megvalósítandó célra fordítható más forrásokból származó összeg (pl. munkahelyi vagy banki hitel, saját megtakarítás, stb.)      

24.	  Adott-e már be pályázatot alapítványunkhoz?

Ha adott már be pályázatott, kérem írja be annak dátumát:     

 Kapott-e már támogatást alapítványunktól?

Ha már kapott támogatást, kérem írja be annak dátumát:      

Ha már kapott támogatást, kérem írja be annak összegét:      

25.	Egyéb közlendők:      

Budapest,      

Figyelem! A pályázat beadását követően az Alapítvány semmilyen hiánypótlást vagy további kiegészítést nem kér, kizárólag az elbíráláskor rendelkezésére álló adatok alapján dönt. Ezért minden pályázó alapvető érdeke, hogy a beadott pályázat teljes körűen, részletesen és egyértelműen tartalmazza a szükséges információkat. Lehetőleg dokumentumokkal is alátámasztva, de ezek hiánya önmagában nem akadályozza a pályázat elfogadását.

A kitöltött adatlapot az info@vaklakas.hu mail címre szíveskedjenek visszaküldeni a szükséges mellékletek elektronikus formában történő csatolásával.

Határidő: 2020. május 4.
                                                       Ügyintézési díj: 1000 Ft

Nyilatkozat

a Vakok Lakásgondjainak Megoldását Támogató Alapítvány

2020. évi pályázatához

Én mint pályázó hozzájárulok, hogy az alapítvány jelen pályázati adatlapon megadott adataimat a pályázat elbírálása során kezelje, valamint jövedelmi, vagyoni helyzetemre vonatkozó személyes adataimról az Alapítvány a megfelelő állami szervektől felvilágosítást kérhessen.
Egyúttal kijelentem, hogy a pályázatban általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a pályázat adatait az Alapítvány minden, jogszabályban nem tiltott módon jogosult ellenőrizni.
Kijelentem továbbá, hogy a pályázati feltételeknek mindenben megfelelek, velem szemben kizáró ok nem áll fenn.

 Hozzájárulok, kijelentem és Tudomásul veszem a nyilatkozatban leírtakat

Budapest,